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医保支付标准出台在即 药价过高将不予报销

时间:2020-04-15 21:47
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 延迟一年多后,国家“医保支付标准”政策再次胎动。11月底,悬而未决的医保支付标准结束意见征求,文件即将出台。这一政策会影响到几乎每一个人,医保支付标准全称为基本医疗保险药品支付标准,是指医保基金支付医保目录内药品费用所设定的标准,即,医院药品采购价低于医保支付标准的部分将奖励给医院,高于医保支付标准的部分由医院全额承担。此外,药品定价根据通用名即药品主要成分而定,不再依据名目繁多的商品名。

该标准原计划去年9月出台,近日有消息称,该标准有望在今年12月底落定。医保支付标准是医保控费的手段之一,多名业内人士向21世纪经济报道记者表示,此举意味着医保支付逐步由被动支付转向主动支付,最终实现医保基金的有效利用。不过也存在与其他如药品零差率政策的冲突。

根据征求意见稿表述,已经通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品,原则上按照通用名制定支付标准。其中,同一通用名称(相同剂型、规格)的药品,按最小计量单位制定其统一支付标准;同一通用名称(不同剂型、规格)的药品,逐步通过选取代表品种并计算差价比价方式确定;不具备按通用名定标准的品种,按不同企业生产的药品制定支付标准,原则上不超过同一通用名下已通过质量一致性评价药品的支付标准。基本医疗保险目录中专利、独家药品,则通过谈判确定支付标准。

然而,中国药品一致性评价尚在起步阶段,这将影响支付标准的制定。

国内同一个通用名药品有多家企业生产的情况较为普遍。据国家食药监总局统计,我国已有药品批准文号总数高达18.9万个,95%以上为仿制药。目前有近7000家药企,其中仿制药企业占90%以上。这些企业通常在研发能力、工艺、设备等方面差异较大,导致同通用名药品质量和疗效不一。

今年7月22日,人社部表示将把医保目录调整作为今年的重点工作之一。随后,人社部先后发布了《2016 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》和调整方案,并将在2016年底前完成医保药品目录调整工作,发布新版医保目录。预计在2017年,修改完善基本医保用药管理办法,逐步建立规范的药品目录动态调整机制。

医保支付方式则有按项目支付、总额预付、按病种支付等方式。无论哪种方式,前提条件都是在总额控制下,逐步建立科学评估体系。原来的医保控费是人工化,由专家审核、单据抽查,有问题了就扣费,这种方式带来了一些问题,如腐败。目前主要存在恶意套保、违规、过度医疗三大问题。

2011年、2012年,《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的意见》和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》两个文件相继出台,提出要在总额控制基础上,结合门诊统筹探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费,建立和完善基本医疗保险经办机构和医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。

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